Miejsce telmisartanu w terapii nadciśnienia tętniczego

Autor: dr n. med. Anna Wolska-Bułach

Wprowadzenie skutecznych i dobrze tolerowanych leków hipotensyjnych jest bez wątpienia jednym z największych sukcesów medycyny drugiej połowy XX wieku.

Preparaty te, zmniejszając w radykalny sposób ryzyko sercowo-naczyniowe, odmieniły leczenie chorych z nadciśnieniem tętniczym. Pojawienie się długo działających sartanów (w tym telmisartanu) poniekąd zamyka rozwój farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. Kolejna klasa leków (chociażby inhibitory reniny) nie spełniła bowiem oczekiwań. Sartany pozostają zatem wciąż „najnowszą”, powszechnie stosowaną klasą leków. W momencie pojawienia się tych naprawdę dobrze tolerowanych preparatów w latach 90. ubiegłego wieku zwracano uwagę na konieczność przeprowadzenia dużych badań klinicznych z randomizacją opierających się na twardych punktach końcowych. Dzisiaj wiadomo, że sartany, a zwłaszcza telmisartan, legitymują się wysokim poziomem dowodów typu EBM (evidence-based medicine), które zadecydowały o ich silnej pozycji w aktualnych zaleceniach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego.

W świecie naukowych od wielu lat mają miejsce próby osłabiania pozycji sartanów poprzez metaanalizy porównujące ich skuteczność z inhibitorami konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEI) [1]. Niemniej chociażby badanie ONTARGET [2] w jednoznaczny sposób rozwiewa potencjalne wątpliwości dotyczące rzekomej „niższości” telmisartanu. Opinia ta jest podzielana przez innych ekspertów przygotowujących najnowsze zalecenia ESH/ESC i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Wiele czynników decyduje o tym, że telmisartan może zostać uznany za lidera klasy sartanów i za jeden z najbardziej przydatnych preparatów wśród wszystkich leków hipotensyjnych.

Czas działania

Telmisartan bez wątpienia spełnia wszystkie kryteria stawiane silnym lekom hipotensyjnym, charakteryzując się jednocześnie wyjątkowo długim i stabilnym profilem działania. Czas działania zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego wynosi aż 20 godziny [3]. Dla porównania ramipryl cechuje się krótszym okresem półtrwania, mianowicie 13–17 godzin [4].

W wielu badaniach udowodniono dobowy rytm występowania zwiększonej częstości występowania zawałów serca. Szczyt zaczyna się ok. godz. 6.00 i trwa do południa [5]. Jednocześnie wiadomo, że u niektórych pacjentów we wczesnych godzinach porannych występuje gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego [6]. Co więcej, takie zwyżki ciśnienia tętniczego mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych incydentów sercowo-naczyniowych [7]. Dlatego w terapii nadciśnienia tętniczego bardzo istotne jest utrzymywanie efektu hipotensyjnego przed przyjęciem kolejnej dawki, zwłaszcza gdy lek przyjmowany jest w godzinach porannych. Badania kliniczne z wykorzystaniem ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego wykazały, że działanie hipotensyjne telmisartanu utrzymuje się na stałym poziomie w ciągu 24 godzin od przyjęcia preparatu, obejmując również okres ostatnich 4 godzin przed przyjęciem następnej dawki preparatu [1]. Wskaźnik through to peak (T/P), wynoszący 80% dla obu (40 i 80 mg) dawek telmisartanu, zapobiega porannemu wzrostowi ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP) w okresie, gdy ryzyko wystąpienia powikłań nadciśnienia tętniczego, tj. ostry zespół wieńcowy lub udar mózgu, jest podwyższone [8]. Dla przykładu wskaźnik T/P dla ramiprylu waha się w zakresie 50–63% [9].

Siła działania hipotensyjnego oraz bezpieczeństwo przyjmowania

Działanie hipotensyjne telmisartanu zostało udowodnione w wielu badaniach oceniających spadek ciśnienia w pomiarach gabinetowych czy podczas 24-godzinnego monitorowania. Porównywano jego działanie zarówno z placebo, jak i z innymi lekami hipotensyjnymi [10–12]. W jednym z badań wykazano skuteczniejszą redukcję dobowego średniego BP przez telmisartan w porównaniu z losartanem u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnienie tętniczym. Telmisartan w dawce 80 mg w porównaniu z losartanem bardziej obniżał SBP i DBP podczas całej doby, natomiast telmisartan w dawce 40 mg bardziej obniżał SBP i DBP w godzinach nocnych oraz DBP w godzinach porannych [13]. Wyniki innego badania porównującego telmisartan w dawce 40–80 mg i walsartan w dawce 80–160 mg wykazały, że telmisartan zapewniał lepszą kontrolę BP w ciągu ostatnich 6 godzin przed podaniem kolejnej dawki leku. Ta znamiennie lepsza skuteczność utrzymywała się nawet przy pominiętej dawce [14]. Lacourciere i wsp. [10] porównali hipotensyjne działanie telmisartanu (40–120 mg), amlodypiny (5–10 mg) i placebo u pacjentów z lekkim do umiarkowanego nadciśnieniem tętniczym. Oba leki skutecznie obniżały wartości BP, ale przeprowadzone badania ABPM pozwoliły pokazać różnice w efektywności działania obu leków. Telmisartan istotnie silniej obniżał DBP w ciągu nocy i ostatnich 4 godzin przed podaniem kolejnej dawki w porównaniu z amlodypiną. Ponadto w grupie przyjmującej telmisartan rzadziej występowały efekty niepożądane.

Z kolei w wieloośrodkowym badaniu EVERESTE, które porównywało działanie hipotensyjne telmisartanu w dawce 40 mg i perindoprylu w dawce 4 mg lub w podwojonych dawkach w razie nieskuteczności leczenia, zaobserwowano, że telmisartan spowodował istotnie większe obniżenie wartości BP, zwłaszcza SBP [15]. W badaniu ARAMIS, z udziałem pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, obserwowano porównywalną skuteczność hipotensyjną telmisartanu w dawkach od 20 mg do 80 mg lub hydrochlorotiazydu (HCTZ) w dawce 12,5 mg. Jednak w podgrupie pacjentów z nadciśnieniem i towarzyszącym białkomoczem to telmisartan istotnie skuteczniej redukował zarówno mikro-, jak i makroalbuminurię. Dodatkowo preparat wykazał się lepszą tolerancją i częstością objawów niepożądanych porównywalną z placebo [16]. Badania PRISMA I oraz PRISMA II miały na celu porównanie skuteczności hipotensyjnej telmisartanu i ramiprylu na podstawie 24-godzinnej rejestracji ciśnienia krwi u chorych na nadciśnienie tętnicze. Wykazały one, że telmisartan w dawce 80 mg w porównaniu z ramiprylem w dawce 10 mg zapewnia lepszą kontrolę BP w ciągu całej doby i, co najważniejsze, obejmuje swym działaniem godziny poranne – ciągu 6 godzin przed przyjęciem następnej dawki [17–19]. Badanie ONTARGET, porównujące telmisartan i ramipryl w monoterapii z terapią skojarzoną telmisartanem i ramiprylem w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale bez niewydolności serca, wykazało wyższą skuteczność hipotensyjną telmisartanu względem ramiprylu [20]. W badaniu tym wartość BP po 6 tygodniach leczenia została zredukowana u pacjentów przyjmujących ramipryl o 6,4/4,3 mm Hg, a telmisartan – o 7,4/5,0 mm Hg. Warto jednak podkreślić, że przez cały okres badania telmisartan skuteczniej redukował BP zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej w porównaniu z ramiprylem (średnio o odpowiednio 0,9/0,6 mm Hg i 2,4/1,4 mm Hg). Pierwszorzędowy punkt końcowy składający się ze zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru mózgu i hospitalizacji z przyczyn sercowo- naczyniowych występował tak samo często w każdej z badanych grup. W porównaniu z grupą stosującą ramipryl u pacjentów leczonych telmisartanem rzadziej obserwowano kaszel i obrzęk naczynioruchowy. Oczywiście należy pamiętać, że w świetle obecnych wytycznych połączenie ACEI z sartanem nie jest zalecane.

Możliwość zastosowania w terapii skojarzonej

Niezależnie od zastosowanego leku hipotensyjnego skuteczne obniżenie BP w monoterapii można uzyskać tylko u ograniczonego odsetka pacjentów, a większość wymaga terapii złożonej z minimum dwóch leków. Leczenie skojarzone przy zastosowaniu preparatów złożonych zyskało w ostatnim czasie na znaczeniu dzięki wprowadzeniu stałych połączeń leków. Próby zwiększania skuteczności terapii na podstawie wartości aktywności reninowej osocza nie znalazły szerszego zastosowania, a metoda stosowania diuretyków u chorych otyłych (ze zwiększoną objętością wewnątrznaczyniową) i wazodylatatorów (antagoniści wapnia i ACEI) u szczupłych nie została poparta przekonującymi danymi klinicznymi. W rezultacie w wielu badaniach obserwowano niską skuteczność terapii pierwszego rzutu, co prowadziło do częstych modyfikacji stosowanej farmakoterapii i niekorzystnie wpływało na współpracę z pacjentem. Badania pokazują, że efekt hipotensyjny telmisartanu jest istotny nie tylko w monoterapii, ale również w sytuacjach, gdy jest dodawany jako kolejny lek do dotychczasowej terapii hipotensyjnej.

Za skuteczne i dobrze tolerowane uważa się połączenia:

• ACEI lub antagonista receptora AT1 i antagonista wapnia,
• ACEI lub antagonista receptora AT1 i diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny.

Połączenie sartanu z antagonistą wapnia jest stosunkowo nową kombinacją lekową mającą zastosowanie w terapii hipotensyjnej. W badaniu oceniającym wpływ terapii złożonej amlodypiną i telmisartanem na wysokość ciśnienia tętniczego (pacjenci z nadciśnieniem 1. i 2. stopnia) zaobserwowano większą redukcję wysokości 24-godzinnego ciśnienia tętniczego w stosunku do pacjentów z monoterapią [21]. Oceniono także wpływ kombinacji telmisartan/amlodypina w różnych dawkach na wydzielanie albumin z moczem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i mikroalbuminurią. Redukcja wydzielania albumin z moczem była znamiennie większa w grupie leczonej wzrastającą dawką telmisartanu niż wzrastającą dawką amlodypiny. Jednak większa dawka obydwu grup leków wiązała się ze znamiennie większą redukcję albuminurii przy stosowaniu terapii złożonej [22]. Badanie ABC było przeprowadzone w celu oceny działania hipotensyjnego i metabolicznego skojarzonej terapii telmisartanem i amlodypiną u osób starszych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, którzy nie osiągnęli docelowych wartości ciśnienia tętniczego w trakcie terapii amlodypiną w dawce 5 mg z 80 mg walsartanu lub 8 mg kandesartanu. Leczenie dotychczasowym preparatem antagonisty receptora angiotensyny zastąpiono telmisartanem w dawce 40 mg. Wykazano znamienną redukcję wysokości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi w godzinach porannych i wieczornych w pomiarach domowych. Zastosowanie telmisartanu wiązało się ze znamiennym wzrostem stężenia adiponektyny w surowicy w porównaniu z sartanami stosowanymi uprzednio. Autorzy sugerują, że terapia złożona w postaci amlodypiny i telmisartanu może mieć bardzo korzystne kardiometaboliczne działanie u starszych osób [23].

U pacjentów wymagających zintensyfikowanego leczenia hipotensyjnego także dzięki połączeniu telmisartanu z diuretykiem tiazydowym, można znacznie obniżyć SBP i DBP w porównaniu z zastosowaniem odpowiednich monoterapii. Połączenie telmisartanu z HCTZ jest najsilniejszym ze skojarzeń sartan + HCTZ [30, 31]. Jak wykazało badanie Neutela i wsp. [24], telmisartan z HCTZ bardziej redukował BP w stosunku do losartanu + HCTZ w okresie przed podaniem kolejnej dawki leków. Wyższość telmisartanu + HCTZ nad walsartanem + HCTZ w redukcji BP w godzinach porannych, w okresie poprzedzającym kolejną dawkę, wykazano w prospektywnym badaniu SMOOTH, które dotyczyło populacji o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym, z nadwagą/otyłością, cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym [25]. W badaniu MICCAT-2 z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których rozpoczęto leczenie telmisartanem i/lub dołączano HCTZ, wykazano istotną redukcję średnich wartości BP w ciągu dnia i nocy. Terapia telmisartanem była szczególnie efektywna w redukcji BP we wczesnych godzinach porannych, zaś działanie efektywne przez 24 godziny. Tolerancja i bezpieczeństwo tego połączenia są podobne jak monoterapia telmisartanem [26]. Zapewne ma na to wpływ porównywalna z placebo tolerancja telmisartanu, jak również znoszenie przez sartany działań niepożądanych diuretyku, głownie hipokaliemii.

W badaniu ATHOS porównano u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym działanie hipotensyjne telmisartanu w dawce 40–80 mg stosowanego łącznie z HCTZ 12,5 mg oraz amlodipiny w dawce 5–10 mg stosowanej łącznie z HCTZ 12,5 mg. Kontrola SBP była istotnie lepsza podczas stosowania telmisartanu z HCTZ (65,9%) niż podczas stosowania skojarzenia amlodypiny z HCTZ (58,3%). Dzięki podawaniu skojarzenia telmisartanu z HCTZ uzyskano istotne obniżenie SBP w porównaniu ze skojarzeniem amlodypiny z HCTZ w okresie 24 godzin, rano i w ciągu dnia. W grupie stosującej amlodypinę wystąpiło więcej działań niepożądanych niż w grupie stosującej telmisartan, co wiązało się z częstszym przerywaniem leczenia przez pacjentów przyjmujących amlodypinę. Zatem także w grupie osób starszych telmisartan wykazał się nie tylko lepszą skutecznością hipotensyjną, lecz także dobrą tolerancją [27]. Doskonały profil bezpieczeństwa telmisartanu, w połączeniu ze skuteczną kontrolą BP przez całą dobę przy stosowaniu jednej dawki, to najistotniejsze właściwości umożliwiające zdyscyplinowanie chorego. Aspekt ten jest szczególnie istotnym czynnikiem przy nadciśnieniu, które w większości przypadków jest bezobjawowe do czasu ujawnienia się uszkodzeń narządowych.

Ochrona układu sercowo-naczyniowego i nerek

W wielu badaniach wykazano, że telmisartan cechuje się działaniem ochronnym względem układu sercowo-naczyniowego. Jedno z nich oceniało wpływ terapii hipotensyjnej na wskaźnik masy lewej komory serca (left ventricle mass index – LVMI) i grubość kompleksu błony wewnętrznej tętnicy szyjnej (intima media thickness – IMT) [28]. Sześciomiesięczny okres terapii spowodował istotną statystycznie redukcję LVMI o 9,9% dla ramiprylu oraz 11,4% dla telmisartanu. Zaobserwowano również redukcję IMT o 12,0% i 14,6% odpowiednio dla ramiprylu i telmisartanu. W badaniu porównującym karwedilol z telmisartanem Galzerano i wsp. wykazali, że pomimo podobnej redukcji BP przy zastosowanych terapiach hipotensyjnych (telmisartan vs karwedilol) to telmisartan cechował się większą skutecznością w redukcji masy lewej komory serca (left ventricle mass – LVM) ocenianej zarówno w badaniu echokardiograficznym, jak i w rezonansie magnetycznym serca [29]. Prawdopodobnie mechanizm zmniejszania LVM związany ze stosowaniem telmisartanu zależy od rożnych czynników, nie tylko od redukcji BP.

W badaniu VALUE [30] w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym stosowano telmisartan w dawce 80–160 mg lub amlodypinę w dawce 5–10 mg w połączeniu z inną terapią hipotensyjną w celu oceny wpływu leczenia na wystąpienie nowo rozpoznanego migotania przedsionków na podstawie corocznie wykonywanego elektrokardiogramu. W trakcie obserwacji częstość występowania nowo rozpoznanego migotania przedsionków wynosiła 3,67% w grupie telmisartanu i 4,34% w grupie amlodypiny, podczas gdy częstość utrwalonego migotania przedsionków wynosiła odpowiednio 1,35% i 1,97%. Wyniki badania wskazują na przewagę antagonisty receptora angiotensyny nad antagonistą wapnia w zakresie zmniejszenia ryzyka wystąpienia nowego migotania przedsionków. Leki blokujące układ renina–angiotensyna–aldosteron mają ugruntowaną pozycję w zakresie działania nefroprotekcyjnego. W badaniu DETAIL porównano wpływ stosowania telmisartanu vs enalapryl u chorych z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek [31]. Do badania włączono 130 leczonych enalaprylem 20 mg dziennie oraz 120 leczonych telmisartanem 80 mg dziennie. W obserwacji trwającej 5 lat ustalono taki sam poziom nefroprotekcyjnego działania telmisartanu i enalaprylu.

Objętość dystrybucji

Jednym z ważnych parametrów dla leków hamujących układ renina–angiotensyna–aldosteron jest objętość dystrybucji – określa ona zdolność leku do przekraczania bariery układu naczyniowego i penetracji do narządów dobrze ukrwionych. Wartość tej objętości powyżej 5 litrów oznacza, że lek jest obecny nie tylko we krwi, ale też penetruje do narządów miąższowych. Układ RAA w dużej części występuje w obrębie tkanek – korzystne efekty wynikające z jego blokady wiążą się z penetracją do nich leków. Objętość dystrybucji ramiprylu wynosi ok. 90 l, dla porównania objętość dystrybucji dla telmisartanu wynosi ok. 500 l – to największa objętość dystrybucji wśród leków hamujących układ RAA.

Tolerancja

Znacząca skuteczność leku idzie w parze z doskonałym profilem bezpieczeństwa i tolerancji. Wyniki badania ONTARGET (a także innych wspomnianych wyżej badań) jednoznacznie wykazały, że przy tym samym stopniu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego liczba działań niepożądanych i konieczność przerwania leczenia była zdecydowanie mniejsza w grupie chorych przyjmujących telmisartan niż ramipryl. Wskaźnik skuteczność/ryzyko działań niepożądanych wypada zatem na korzyść telmisartanu. Wyniki badania ONTARGET w zakresie tolerancji terapii zostały potwierdzone w metaanalizach. Należy pamiętać, że przewaga sartanów nad ACEI nie sprowadza się jedynie do braku wywoływania kaszlu. Obrzęk naczyniowo-ruchowy, będący bezpośrednim zagrożeniem życia, występuje 2-krotnie częściej po inhibitorach ACE niż w przypadku sartanów [32].

Dodatkowe właściwości

Telmisartan jest zarejestrowany do stosowania w nadciśnieniu tętniczym, ale także do zmniejszania częstości zachorowań z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z: jawną miażdżycą naczyń (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroba tętnic obwodowych w wywiadzie) lub cukrzycą typu 2 z udokumentowanymi powikłaniami dotyczącymi narządów docelowych [3]. Oprócz wpływu na receptory dla angiotensyny ma zdolność pobudzania receptora aktywowanego proliferatorami peroksysomów gamma (PPAR-γ) [33]. Jest to punkt uchwytu tiazolidynedionow (glitazonów), leków stosowanych u pacjentów z cukrzycą typu 2. Badania wskazują, że telmisartan łączy się z częścią PPAR-γ, która jest odpowiedzialna za łączenie się z ligandami, czego efektem może być dodatkowy wpływ na metabolizm glukozy [34]. Istnieją badania porównujące telmisartan z innymi sartanami (np. eprosartanem), które wskazują na różnice w zakresie wpływu na osoczowe stężenie insuliny, glukozy, triglicerydów, cholesterolu całkowitego i we frakcji lipoprotein o małej gęstości na korzyść telmisartanu [35].

Przeprowadzono badanie porównujące kontrolę glikemii u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 leczonych metforminą, bez wcześniejszej terapii hipotensyjnej. Pacjenci otrzymali dodatkowo rosiglitazon w dawce 4 mg, ponadto pierwsza grupa otrzymała telmisartan 80 mg, druga grupa amlodypinę 10 mg. Stwierdzono znamienną redukcję ciśnienia w obydwu grupach. Niższą glikemię, hemoglobinę glikozylowaną, wskaźnik

HOMA oraz wyższą adiponektynę obserwowano w grupie telmisartanu w porównaniu z grupą leczoną amlodypiną. Połączenie telmisartanu z rosiglitazonem wydaje się mieć synergistyczny, korzystny wpływ na leczenie zespołu metabolicznego [36].

Współpraca z pacjentem

Nawet najlepsze leki hipotensyjne w zakresie redukcji ciśnienia tętniczego nie będą skuteczne, gdy nie będą przyjmowane przez chorych. Przestrzeganie przez pacjentów zaleceń jest kluczowe dla efektywnej terapii nadciśnienia tętniczego. W jedynym z badań oceniających odsetek pacjentów przyjmujących przepisane im leki hipotensyjne okazało się, osoby przyjmujące sartany były w statystycznie istotnej większości niż przyjmujące ACEI, antagonistów kanałów wapniowych, β-adrenolityki czy diuretyki tiazydowe – odsetek stosowania leków po roku od rozpoczęcia terapii wynosił zgodnie z kolejnością: 64%, 58%, 50%, 43% i 38% [37]. Być może jednym z elementów takiego rozkładu może być tolerancja poszczególnych preparatów przez pacjentów. Podobne wyniki uzyskali Conlin i wsp. w badaniu obserwacyjnym trwającym 4 lata okazało się, że więcej chorych pozostało przy terapii sartanem niż ACEI (67,4% vs 60,7% po 12 miesiącach; 50,9% vs 46,5% po 48 miesiącach), antagonistami wapnia (67,4% vs 54,1% po 12 miesiącach; 50,9% vs 40,7% po 48 miesiącach), β-adrenolitykami (67,4% vs 45,6% po 12 miesiącach; 50,9% vs 34,7% po 48 miesiącach) oraz diuretykami tiazydowymi (67,4% vs 20,8% po 12 miesiącach; 50,9% vs 16,4% po 48 miesiącach) [38]. Wydaje się, że rozpoczynanie terapii hipotensyjnej od sartanów wiąże się z wyższym odsetkiem utrzymywania terapii niż w przypadku innych grup leków. Może to mieć ogromne znaczenie w zakresie kontroli ciśnienia tętniczego, redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i obciążenia systemów opieki zdrowotnej.

Podsumowanie

Telmisartan jest lekiem sprawdzającym się w terapii niepowikłanego nadciśnienia tętniczego, jak i u chorych z przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą typu 2 lub u chorych z co najmniej wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroba tętnic obwodowych). Nadaje się do leczenia zarówno u osób młodszych i starszych. Długotrwałe działanie (w tym obejmowanie nim także godzin porannych), stabilna całodobowa redukcja ciśnienia tętniczego, wysoka tolerancja leku – pozwalają uzyskać cele terapeutyczne u znacznej części pacjentów. Dodatkowo dostępność sprawdzonych połączeń z innymi lekami hipotensyjnymi umożliwia leczenie pacjentów z co najmniej drugim stopniem BP lub obciążonych wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwiększając skuteczność terapii hipotensyjnej i zmniejszając liczbę działań niepożądanych.

Trudno nie zgodzić się z opinią, że telmisartan jest doskonałym długo działającym lekiem hipotensyjnym o najlepiej udokumentowanych korzyściach klinicznych wśród wszystkich sartanów [39]. Telmisartan jest lekiem „wygodnym” z praktycznego punktu widzenia. Nie ma konieczności zmiany dawkowania leku u pacjentów, u których występuje niewydolność nerek. Preparat nie wchodzi w interakcje z większością innych powszechnie stosowanych w kardiologii leków. Czynnikiem ograniczającym stosowanie sartanów w przeszłości była ich wysoka cena. Pojawianie się preparatów generycznych obniżyło ceny leków kardiologicznych na całym świecie. Proces ten zrewolucjonizował możliwości prewencji sercowo-naczyniowej przez pojawianie się nowych połączeń wielolekowych typu polypill [40], przy coraz powszechniejszej dostępności nowoczesnych preparatów. Istnieją zatem silne przesłanki, co do tego, że telmisartan – zapewne coraz częściej w formie terapii złożonej – pozostanie na długo standardem leczenia nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza chorych z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.