Pacjent postcovidowy okiem kardiologa

Autor: dr n. med. Anna Wolska-Bułach

Większość osób, która przebyła infekcję COVID-19, wraca w pełni do zdrowia w ciągu kilku tygodni. Jednak wiele osób wciąż zmaga się z jej skutkami lub powikłaniami.

Wprowadzenie

Zdarza się bowiem, że objawy nie ustępują w pełni (zwłaszcza u tych pacjentów, u których infekcja miała ciężki przebieg) lub nawet po łagodnie przebiegającej chorobie pacjent tygodniami zgłasza różnorakie dolegliwości. Wirus może uszkodzić płuca, serce, mózg i inne narządy, co zwiększa ryzyko długotrwałych problemów zdrowotnych. Obecnie rośnie świadomość odległych konsekwencji zakażenia SARS-CoV-2.

Obok pojęć ostry COVID-19 (acute COVID-19) – dolegliwości i objawy COVID-19 trwające do 4 tygodni i przedłużający się, objawowy COVID-19 (ongoing symptomatic COVID-19) – dolegliwości i objawy COVID-19 trwające 4-12 tygodni pojawiło się także pojęcie zespół post-COVID-19 (post-COVID-19 syndrome) – dolegliwości i objawy, które rozwijają się w trakcie lub po COVID-9 i trwają > 12 tygodni oraz nie wynikają z innego rozpoznania. Post-COVID syndrome nie jest jeszcze zatwierdzonym powszechnie terminem medycznym, jednak także w literaturze fachowej zaczynają się już pojawiać artykuły opisujące zjawisko różnych dolegliwości, które zgłaszają chorzy po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2.

W grupie ryzyka długo utrzymujących się objawów COVID-19 są osoby starsze (22% osób >70. roku życia vs. 10% osób w wieku 18‒49 lat), osoby z chorobami współistniejącymi, hospitalizowane wcześniej na oddziale intensywnej opieki medycznej, pacjenci o większej masie ciała, z astmą, płci żeńskiej oraz osoby z wieloma objawami w ciągu pierwszego tygodnia choroby (wykazano zależność przy odnotowanych co najmniej 5 objawach).

Przedłużające się dolegliwości po przebyciu zakażenia SARS-CoV-2 odczuwają również osoby, które miały rozpoznaną łagodną postać choroby (w tym osoby młode) i nie mają dodatkowych obciążeń chorobowych; objawy mogą pojawić się nawet po początkowym wyzdrowieniu.

Dane naukowe

Wielu autorów naukowych publikacji, które ukazały się na ten temat, szacuje, że około 10-20% osób, które przebyły COVID-19, zgłasza utrzymujące się > 3 tygodni od zachorowania złe samopoczucie i brak powrotu do pełnego zdrowia, a 1-3% nadal po 12 tygodniach. Wieloośrodkowe badania ankietowe sugerują jednak, że ten odsetek jest wyższy.

W badaniu przeprowadzonym na 143 osobach, które opuściły największy szpital w Rzymie po przebyciu COVID-19, opublikowanym na łamach „Journal of the American Medical Association”, okazało się, że 87% miało co najmniej jeden utrzymujący się objaw nawet do 2 miesięcy po infekcji, a ponad połowa badanych w tym okresie nadal odczuwała zmęczenie. Badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że tylko 65% osób w badanej populacji wróciło po 14‒21 dniach do stanu zdrowia sprzed infekcji, licząc od momentu uzyskania dodatniego wyniku testu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.

Według badania Mandal i wsp. (mediana wieku 59,9 roku, 66% z chorobami towarzyszącymi) pełny powrót do zdrowia następował przeciętnie dopiero po około 90 dniach (mediana) od zachorowania. 53% osób zgłaszało uczucie duszności, 34% kaszel, 69% zmęczenie, a 14,6% miało depresję. Spośród 244 chorych, u których wykonano kontrolne badanie rentgenowskie, tylko w 62% obraz był w pełni prawidłowy. U 2% nie nastąpiła poprawa, a u 9% wystąpiło znaczące pogorszenie wymagające pogłębienia diagnostyki pulmonologicznej.

Aplikacja Covid Symptom Study (wcześniej Tracker) używana przez około 4 milionów Brytyjczyków wykazała, że 2,3% osób miało objawy > 12 tygodni.

Objawy i powikłania postcovidowe

Objawy zgłaszane przez pacjentów po przebyciu ostrego zakażenia są bardzo różne i obejmują m.in. objawy: ogólne (osłabienie i ból mięśni, stany podgorączkowe, zmęczenie), ze strony układu oddechowego (kaszel, skrócony oddech, uczucie duszności), ze strony układu sercowo-naczyniowego (ucisk i ból w klatce piersiowej, kołatania serca), neurologiczno-psychiatryczne [zaburzenia neuropoznawcze opisywane przez pacjentów jako „mgła mózgowa”, zaburzenie koncentracji uwagi i pamięci, bóle głowy, zaburzenia snu, objawy obwodowej neuropatii (mrowienia i drętwienia), zawroty głowy, delirium (u starszych osób)], ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, nudności, biegunka, zaburzenia apetytu w tym anoreksja), ze strony narządu ruchu (bóle mięśni, bóle stawów), psychiatryczne (depresja, lęk), ze strony narządów zmysłów i gardła (bóle uszu, szumy uszne, problemy z węchem i smakiem, ból gardła), skóry [wysypki mogą przybierać różne formy, w tym pęcherzykowe, zmiany plamkowo-grudkowe, pokrzywkowe lub odmrożeniowe na kończynach (tzw. covidowe palce, ang. covid toe)] oraz wypadanie włosów. Zapalenie płuc związane z COVID-19 może powodować długotrwałe uszkodzenie tkanki płucnej (pęcherzyków płucnych) i restrykcyjną niewydolność płuc, co z kolei może prowadzić do utrzymujących się problemów z oddychaniem. Może dojść do uszkodzenia nerek, obserwowano również zaburzenia ze strony układu krzepnięcia (incydenty zakrzepowo-zatorowe, takie jak zator tętnicy płucnej, zawał serca, udar) oraz zaburzenia metaboliczne, na przykład w postaci trudności w kontrolowaniu cukrzycy (uszkodzenie trzustki).

Udokumentowane są również następstwa kardiologiczne zakażenia SARS-CoV-2, takie jak zapalenie mięśnia sercowego i niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca i powikłania zakrzepowe. Nawet u młodych osób COVID-19 może powodować udary, drgawki i zespół Guillaina-Barrégo – stan, który powoduje tymczasowy paraliż. COVID-19 może również zwiększać ryzyko rozwoju choroby Parkinsona i choroby Alzheimera. Opisano też poinfekcyjne zapalenie mózgu. Spotkano się także ze zgłaszaniem przez niektórych pacjentów pogorszenia widzenia w przebiegu COVID-19, jak również zapaleniem stawów, które utrzymywało się przez wiele tygodni po zakażeniu SARS-CoV-2. Osoby z ciężkimi objawami COVID-19 muszą być leczone na szpitalnym oddziale intensywnej terapii; takie doświadczenie może zwiększyć prawdopodobieństwo późniejszego rozwoju zespołu stresu pourazowego, depresji i lęku.

Ogólnie rzecz ujmując, pacjentów post-COVID można podzielić na osoby:

• z dominującymi objawami ze strony dróg oddechowych (np. kaszel, skrócenie oddechu),
• z niespecyficznym obrazem klinicznym, często objawiającym się zmęczeniem, bólem głowy i dusznością,
• osoby z objawami ze strony innych, poza oddechowym, układów – krążenia, nerwowego i przewodu pokarmowego,
• które mogą mieć poważne następstwa (takie jak powikłania zakrzepowo-zatorowe),
• które w trakcie infekcji były leczone na oddziale intensywnej terapii (OIT), a teraz wymagają wielospecjalistycznej rehabilitacji.

Jak dotąd nie udało się ustalić, dlaczego u niektórych osób powrót do zdrowia jest wydłużony. Może to mieć związek z przedłużającą się wiremią spowodowaną słabą odpowiedzią układu immunologicznego lub brakiem tej odpowiedzi, reinfekcją (nawrotem choroby, ponownym zakażeniem), reakcją zapalną i inną reakcją immunologiczną czy czynnikami psychicznymi, takimi jak stres pourazowy.

Duża część badań koncentruje się tylko na grupie osób, które wymagały leczenia szpitalnego (co stanowi niewielki odsetek osób chorych na COVID-19) i nie obejmuje pacjentów leczonych w warunkach domowych z łagodnym przebiegiem choroby.

Postępowanie w zespole post-COVID

Podczas gdy ustalono już wytyczne postępowania w ostrej fazie infekcji koronawirusa, to leczenie objawów zespołu post-COVID wciąż stanowi wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Ze względu na małą liczbę badań naukowych, postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w tej chorobie opiera się głównie na opinii ekspertów i dotychczasowym doświadczeniu klinicystów pracujących z pacjentami chorującymi na COVID-19.

Z punktu widzenia praktyki medycznej przewlekły COVID-19 jako powikłania wieloukładowe wymagają wielopłaszczyznowego podejścia do chorego i zajęcia się nie tylko fizyczną stroną jego stanu zdrowia, ale też i poznawczą, psychologiczną, społeczną i zawodową. Postuluje się, aby pacjenci po przebyciu COVID-19 byli zbadani przez lekarza rodzinnego, a decyzja o rodzaju badań laboratoryjnych i obrazowych oraz konsultacjach specjalistycznych powinna być uwarunkowana informacjami płynącymi z badania podmiotowego i przedmiotowego. Badania dodatkowe nie zawsze są konieczne, ale mogą pomóc w ustaleniu przyczyny dolegliwości oraz wykluczyć ciężkie powikłania, takie jak zawał mięśnia sercowego, choroba zakrzepowo-zatorowa itp.

Postępowanie terapeutyczne jest zatem uzależnione od stwierdzonych nieprawidłowości. Po wykluczeniu ciężkich powikłań COVID-19 postępowanie opiera się na leczeniu objawowym i wspomagającym rekonwalescencję.

Powikłania kardiologiczne

Wiadomo już, że infekcja SARS-CoV-2 może wpływać na układ sercowo-naczyniowy. Wirus dociera za pośrednictwem enzymów zwanych ACE2 i TMPRSS2 (biologicznych blokad, które otwiera, aby wślizgnąć się do ludzkich komórek) nie tylko do płuc, lecz także do serca.

Udowodniono, że u 20–30% pacjentów dochodzi do zajęcia mięśnia sercowego i podwyższania stężenia troponin – markerów uszkodzenia mięśnia sercowego.

Rozmaite mechanizmy patofizjologiczne, takie jak bezpośrednie uszkodzenia komórek mięśnia sercowego, aktywacja zapalna, adrenergiczna (stres związany z walką organizmu z wirusem, mogą spowodować, że współczulny układ nerwowy działa zbyt intensywnie, osłabiając mięsień sercowy), aktywacja prozakrzepowa czy zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a możliwościami zaopatrzenia komórek w tlen skutkują niedokrwieniem komórek mięśnia sercowego, mikrozatorowością oraz włóknieniem tkanki mięśnia sercowego. Kliniczną manifestacją wymienionych procesów może być niedokrwienne bądź nie-niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia funkcji rozkurczowej i skurczowej komór (często subkliniczne) oraz nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu.

Wiele objawów zgłaszanych przez chorych, którzy chorowali na COVID-19, takich jak uczucie zmęczenia, uczucie duszności, bóle w klatce piersiowej, szybkie bicie serca, sugeruje wysokie prawdopodobieństwo powikłań kardiologicznych.

Powikłania te obejmują:

• zapalenie mięśnia sercowego,
• zaburzenia automatyzmu i przewodzenia,
• zaburzenia rytmu serca, w tym zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej (POTS),
• powstanie/nasilenie niewydolności serca,
• ostry zespół wieńcowy,
• zmiany zapalne w naczyniach,
• powikłania zakrzepowo-zatorowe,
• zmienność w ciśnieniu tętniczym krwi.

Szczególnie niepokojące jest to, że chorzy, którzy mieli łagodne objawy lub przeszli COVID-19 bezobjawowo, również mogą być narażone na ryzyko wystąpienia problemów z sercem.

Pacjenci, którzy przebyli infekcję COVID-19, wymagają stałej obserwacji, aby wcześnie diagnozować i leczyć powikłania, które mogą powstać w dalszym czasie. Należy zaznaczyć, że pacjenci postcovidowi to nie tylko osoby potrzebujące czasu na regenerację po pobycie na oddziale intensywnej terapii, lecz także młode osoby, w tym osoby sprawne fizycznie przed zakażeniem SARS-CoV-2, które przeszły chorobę łagodnie, ale zgłaszają późne objawy choroby.

Dotychczas brakuje szczegółowych danych populacyjnych na temat częstości i typu odległych powikłań sercowo-naczyniowych po COVID-19. Nie ma także informacji dotyczących ich klinicznych konsekwencji i długoterminowych zagrożeń. Nie opracowano algorytmów postępowania w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości po przebytym COVID-19. Zatem wszelkie działania diagnostyczno-terapeutyczne podejmować należy w sposób indywidualny, mając na uwadze obecne już wcześniej schorzenia sercowo-naczyniowe występujące u chorego oraz możliwość ich nasilenia w ramach zespołu post-COVID-19. Pojawiły się jedynie materiały oraz zalecenia eksperckie dotyczące rehabilitacji pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19.

Pacjenci na pewno powinni bezzwłocznie skonsultować się z lekarzem w przypadku:

• utrzymującego się zmęczenia, zmniejszonej tolerancji wysiłku powyżej 3 miesięcy,
• nasilającej się duszności,
• ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2) < 96%,
• bólu w klatce piersiowej niewiadomego pochodzenia,
• przewlekłych bólów głowy,
• bólów stawów,
• dezorientacji, zaburzeń pamięci.

W ocenie klinicznej ich stanu zdrowia bierze się pod uwagę historię choroby od momentu pojawienia się pierwszych objawów oraz obecnie występujące objawy. Ocenie podlegają np.: temperatura ciała, tętno, zaburzenia rytmu serca, ciśnienie krwi, saturacja.

Wykonuje się badania dróg oddechowych – badanie rentgenowskie, ewentualnie tomografię komputerową klatki piersiowej, spirometrię, ocenę dyfuzyjną płuc, ocenę pulsoksymetrem (także powysiłkową), badania układu sercowo-naczyniowego – EKG, echo serca, EKG metoda Holtera czy ciśnieniowy (ABPM) i jeśli jest to wskazane, laboratoryjne badania krwi czy moczu, aby wykluczyć określone problemy, np. utajoną hipoksję, zatorowość płucną, zapalenie czy niewydolność mięśnia sercowego, arytmię. W przypadku zespołu POTS (mogącego się objawiać na przykład kołataniem serca lub zawrotami głowy podczas stania), w celu różnicowania należy wykonywać pomiar ciśnienia krwi i tętna w pozycji stojącej i leżącej (10-minutowy aktywny test stania). Osoby z potwierdzonym uszkodzeniem płuc (zwłaszcza po zapaleniu płuc) czy uporczywą dusznością powinny zostać skierowane na rehabilitację oddechową. Niezwykle ważna jest też kontrola chorób współistniejących, np. cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego.

Jeśli wyniki badania będą nieprawidłowe, może być konieczna porada u specjalisty – pulmonologa, kardiologa czy internisty. Pacjenci po COVID coraz częściej uskarżają się na brak skupienia, problemy z pamięcią, stany depresyjne i lękowe. W tym przypadku niezbędna jest pomoc neurologa i psychiatry.

Dotychczas nie opracowano algorytmów terapeutycznych z myślą o pacjentach z objawami kardiologicznymi po przebytym COVID-19. Zasadne wydaje się jednak wczesne wdrażanie leczenia zarówno objawowego, jak i kardioprotekcyjnego. U chorych z zaburzeniami funkcji mięśnia sercowego zalecane jest zatem leczenie mogące wpływać korzystnie na przyczynę (leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe), zmniejszające przeciążenie serca i układu krążenia (diuretyki), a także antagonizujące niekorzystny wpływ aktywacji współczulnej na układ sercowo-naczyniowy (β-adrenolityki, antagoniści układu renina–angiotensyna–aldosteron). Rozważyć należy także leczenia niewydolności serca.

U chorych z potwierdzonymi zaburzeniami rytmu serca należy wdrożyć odpowiednie leczenie. Tachykardia zatokowa oraz ekstrasystolia nadkomorowa i komorowa zwykle wymagają terapii β-adrenolitykiem. W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do rozważenia pozostają antagoniści wapnia (werapamil) bądź propafenon. U chorych z epizodami migotania lub trzepotania przedsionków konieczne jest rozważenie
wskazań do wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej (heparyna drobnocząsteczkowa w dawce terapeutycznej bądź doustne leki przeciwkrzepliwe) oraz wybór strategii leczenia migotania lub trzepotania przedsionków. W przypadku wyboru strategii kontroli rytmu rozważyć można terapię antyarytmiczną przy użyciu β-adrenolityku, rozszerzając ją ewentualnie o digoksynę. W celu przywrócenia rytmu zatokowego zleca się wykonanie kardiowersji elektrycznej lub ablacji (po wykluczeniu skrzepliny w jamach serca w echokardiograficznym badaniu przezprzełykowym). Podobnie w przypadku stwierdzenia częstoskurczu nadkomorowego – możliwe jest leczenie antyarytmiczne bądź ablacja arytmii. U pacjentów, u których wykryte zostały złożone komorowe zaburzenia rytmu serca, konieczna może być natychmiastowa konsultacja kardiologiczna, poprzedzona monitorowaniem EKG pacjenta. Zwykle diagnoza złożonych komorowych zaburzeń rytmu serca wymaga pogłębienia diagnostyki i leczenia w warunkach monitorowanego oddziału kardiologicznego. Bradyarytmie stwierdzane u chorych po COVID-19 rzadko wymagają stosowania elektroterapii. Wskazania do wszczepienia kardiostymulatora w tej grupie pacjentów są tożsame z zaleceniami dla chorych, którzy nie przebyli COVID-19. Należy jednak wziąć pod uwagę potencjalnie odwracalne przyczyny występowania bradykardii i, jeśli to możliwe, odroczyć decyzję o wszczepieniu czasowej elektrody do stymulacji serca czy też klasycznego kardiostymulatora.

Nie ma wystarczających danych na temat powikłań zdrowotnych wynikających z zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Można jedynie przypuszczać, jakie będą konsekwencje przebycia infekcji na podstawie zakażeń innymi koronawirusami (np. SARS czy MERS). U ponad 80% pacjentów mogą wystąpić zmiany w tkance płucnej, takie jak np. zmiany typu matowej szyby, zgrubienie naczyń, a także rozstrzenie oskrzeli. Dlatego nawet pacjenci uznani za ozdrowieńców powinni pamiętać o samoobserwacji i samokontroli swojego zdrowia.