Zalety kandesartanu i jego połączeń z hydrochlorotiazydem oraz amlodypiną

Autor: dr n. med. Michał Peller, lek. Bartosz Krzowski

Kandesartan jest silnym antagonistą receptora angiotensyny II, mającym szczególne zastosowanie w terapii nadciśnienia tętniczego, które jest jedną z najczęściej występujących chorób układu sercowo-naczyniowego.

Dane populacyjne wskazują, że cierpi na nie ponad 10 milionów dorosłych Polaków, co stanowi około jedną trzecią dorosłej populacji. Ze względu na pozornie bezobjawowy przebieg choroba ta jest często źle kontrolowana lub wręcz nierozpoznawana. Utrzymywanie wartości ciśnienia w docelowym dla danego pacjenta zakresie jest priorytetem terapeutycznym. Takie postępowanie pozwala na redukcję ryzyka rozwoju powikłań nadciśnienia tętniczego. Do najistotniejszych z nich zaliczamy nefropatię nadciśnieniową, przerost lewej komory, przyspieszenie progresji zmian miażdżycowych, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego oraz siatkówki.

Udowodniono, że prawidłowa kontrola nadciśnienia poprawia długość życia pacjentów. Podstawą leczenia nadciśnienia tętniczego jest postępowanie niefarmakologiczne, polegające na modyfikacji stylu życia. Istotną rolę odgrywa redukcja masy ciała, modyfikacja diety z ograniczeniem spożycia tłuszczów nasyconych i zastąpieniem ich kwasami tłuszczowymi nienasyconymi. Oprócz tego należy dążyć do redukcji spożycia soli, alkoholu i węglowodanów prostych. Regularny i umiarkowany, tlenowy wysiłek fizyczny jest kolejnym czynnikiem pozwalającym na redukcję wartości ciśnienia tętniczego. Leczenie farmakologiczne jest konieczne, jeśli postępowanie niefarmakologiczne okaże się niewystarczające lub gdy pacjent należy do grupy wymagającej takiego postępowania od momentu rozpoznania choroby.

Cztery grup leków, które powinny być rozważane jako terapia pierwszego rzutu to: inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitors – ACEI), antagoniści receptora angiotensyny II (sartany), diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne oraz antagoniści kanałów wapniowych. Schemat terapii zależy od wyjściowej charakterystyki pacjenta, stopnia nadciśnienia i chorób współistniejących. W znaczącej większości pacjentów podstawę leczenia odgrywają leki hamujące układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), do których zaliczamy ACEI i sartany. Oprócz bezpośredniego działania hipotensyjnego, substancje te hamują niekorzystną przebudowę lewej komory i włóknienie mięśnia sercowego, ograniczając ryzyko niewydolności serca. Ponadto przez rozkurczenie tętniczki odprowadzającej w nefronach powodują obniżenie gradientu ciśnienia filtracji kłębuszkowej, co ogranicza białkomocz i wykazuje działanie nefroprotekcyjne. U większości pacjentów leczenie nadciśnienia tętniczego powinno zaczynać się dwoma lekami, należącymi do różnych grup (przeciwwskazane jest jedynie połączenie ACEI i sartanów).

Wśród leków działających na układ RAA szczególną pozycję zajmuje kandesartan, będący silnym antagonistą receptora dla angiotensyny II. Wykazuje on dobry efekt hipotensyjny u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zastosowanie sartanów powinno być rozważone szczególnie w sytuacji przeciwwskazań do leczenia lub nietolerancji ACEI. Należy pamiętać o obrzęku naczynioruchowym w wywiadzie, który jest przeciwwskazaniem do stosowania ACEI. Do częstych działań niepożądanych ACEI należy kaszel, który może istotnie obniżać tolerancję leczenia.

Wykazano korzystny wpływ kandesartanu na remodeling i redukcję przerostu lewej komory, które są częstymi powikłaniami nadciśnienia tętniczego. W badaniu CATCH udowodniono poprawę parametrów echokardiograficznych, takich jak LVMI i LVH, co świadczy o pewnej możliwości redukcji powikłań nadciśnienia tętniczego w obrębie lewej komory za pomocą kandesartanu [1]. Badanie CHARM wykazało korzyści ze stosowania kandesartanu u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Udowodniono, iż zastosowanie tego leku istotnie redukuje ryzyko zgonu z każdej przyczyny, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i redukuje częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca [2]. Te korzyści są jednak mniej istotne w grupie pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, co zaobserwowano w badaniu CHARM-Preserved [3]. Dostępne metaanalizy dowodzą, że wykorzystanie sartanów jako leków hipotensyjnych istotnie zmniejsza ryzyko zaburzeń poznawczych i demencji [4].

Kandesartan jest lekiem długo działającym, co umożliwia zastosowanie go u pacjentów, u których występują trudności z utrzymaniem prawidłowych wartości ciśnienia przez całą dobę. Jego wykorzystanie poprawia kontrolę porannych wartości ciśnienia i redukuje zjawisko morning surge w porównaniu z lizynoprilem [5]. Udowodniono również lepszy długotrwały efekt hipotensyjny w porównaniu z enalaprilem [6]. Ten efekt wykazano także dla porównana z innymi sartanami [7]. Badanie SCOPE potwierdziło istotną rolę kandesartanu w profilaktyce udaru mózgu i obniżenie częstości rozpoznawania nowych przypadków cukrzycy typu 2 [8].

Obecne wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym sugerują rozpoczęcie leczenia od leku złożonego zawierającego dwa składniki [9]. Monoterapia jest stosowana jedynie w wyjątkowych sytuacjach. Istotne jest, aby łączyć ze sobą leki o odmiennym mechanizmie działania, ponieważ pozwala to na skuteczniejszą terapię i redukcję częstości występowania działań niepożądanych. Udowodniono szczególnie silne działanie hipotensyjne kandesartanu w połączeniu z hydrochlorotiazydem, należącym do grupy diuretyków tiazydowych i amlodypiną, będącą przedstawicielem dihydropirydynowych antagonistów kanałów wapniowych. Wykazano, że takie połączenia lekowe skutkują poprawą kontroli wartości ciśnienia w porównaniu z monoterapią [10]. Badanie ACTION potwierdziło skuteczność kojarzenia kandesartanu z innymi grupami leków hipotensyjnych. Szczególnie dobry efekt osiągnięto podczas kojarzenia kandesartanu z lekami moczopędnymi [11]. Niewiele słabszy efekt uzyskano, dodając ten sartan do terapii z wykorzystaniem antagonistów kanałów wapniowych. Łączenie tych substancji pozwala na użycie mniejszych dawek poszczególnych leków. Nasilenie działania hipotensyjnego wynika z obniżania ciśnienia w odmiennych mechanizmach. Połączenie wpływu na układ RAA, razem z redukcją objętości wewnątrznaczyniowej i relaksacją mięśniówki gładkiej ścian naczyń pozwala na skuteczniejsze osiąganie wartości docelowych.

Redukcja częstości występowania działań niepożądanych wynika przede wszystkim z zastosowania mniejszych dawek leków, na co pozwala ich uzupełniający mechanizm działania. Ponadto niektóre z nich mają przeciwstawne działania niepożądane, dzięki czemu oba efekty zostają osłabione. Jednym z nich może być oddziaływanie na gospodarkę potasową. Do działań niepożądanych inhibitorów układu RAA zalicza się hiperkaliemię, natomiast hydrochlorotiazyd, przez swoje działanie diuretyczne, obniża stężenie potasu we krwi. To połączenie lekowe może być korzystne wśród pacjentów ze wskazaniami do zastosowania takiego leczenia i jednocześnie wysokim ryzykiem zaburzeń stężenia potasu.

Dodatkową korzyścią jest możliwość połączenia kandesartanu z hydrochlorotiazydem lub amlodypiną w jednej tabletce (single pill combination – SPC). Taka kombinacja znacząco ułatwia pacjentowi regularne przyjmowanie leków i istotnie poprawia stosowanie się do zaleceń lekarskich. W dostępnych metaanalizach wykazano, że SPC poprawia adherencję terapeutyczną, co przekłada się na lepszą kontrolę choroby [12].

Kandesartan jest silnym antagonistą receptorów dla angiotensyny II, mającym szczególne zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Jego wykorzystanie powinno być rozważone wśród pacjentów z przerostem lewej komory, niewydolnością serca oraz w populacji szczególnie zagrożonej wystąpieniem udaru mózgu lub przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA) i cukrzycy typu 2. Kandesartan wykazuje silne działanie hipotensyjne, dzięki czemu może być kojarzony z takimi lekami, jak hydrochlorotiazyd czy amlodypina, w leczeniu pacjentów, u których istnieją wskazania do terapii dwoma lekami hipotensyjnymi. Możliwość wykorzystania tych połączeń w jednej, dwuskładnikowej tabletce znacząco poprawia adherencję terapeutyczną.